* หมายถึงจำเป็นต้องระบุข้อมูล
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน*:      
คำนำหน้าชื่อ*:
ชื่อ-นามสกุล*:  
Prefix or Title:
First Name-Last Name:  
สถานภาพ*: อาชีพ*:
เบอร์มือถือ*: โทรศัพท์บ้าน:
E-mail: line ID:
ที่อยู่:  ที่อยู่ทะเบียนบ้านตามบัตรประชาชน
   ที่อยู่ปัจจุบัน
 
กรุณาระบุที่อยู่ปัจจุบัน:
บ้านเลขที่ อาคาร/ห้อง
หมู่บ้าน: หมู่ที่:
ตรอก/ซอย: ถนน:
ตำบล/แขวง: อำเภอ/เขต
จังหวัด: รหัสไปรษณีย์:
 
 
ข้อมูลบุคคลอ้างอิง
คำนำหน้าชื่อ*:
ชื่อ-นามสกุล*:
โทรศัพท์บ้าน: เบอร์มือถือ:
E-mail:
ที่อยู่:  ที่อยู่เดียวกับผู้ขอลงทะเบียนใหม่
   ที่อยู่ปัจจุบัน
กรุณาระบุที่อยู่ปัจจุบัน:
บ้านเลขที่ อาคาร/ห้อง:
หมู่บ้าน: หมู่ที่ :
ตรอก/ซอย: ถนน:
ตำบล/เขต: อำเภอ/แขวง
จังหวัด: รหัสไปรษณีย์:
 

 

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า..
          1.ข้อมูลทั้งหมดนี้ถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการและยินยอมให้โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ตรวจสอบหลักฐานข้อมูลทางทะเบียนใดๆของรัฐ รวมถึงอนุญาตให้ใช้รูปภาพและข้อมูลประวัติ่ของข้าพเจ้าเพื่อการมีเวชระเบียนและการตรวจรักษา หากมีข้อมูลใดไม่ถูกต้องหรือไม่ตรงกับความจริงและอาจจะทำให้ เกิดความเสียหายแก่ตัวข้าพเจ้าหรือบุคคลอื่น ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบ ในความเสียหายที่เกิดขึ้นทุกประการ
          2.ข้าพเจ้ายินยอมให้ใช้ข้อมูลประวัติการรักษาของข้าพเจ้าไปใช้เพื่อการศึกษา วิจัย หรือการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
           ข้าพเจ้าขอยืนยันความเป็นจริง และยอมรับข้อตกลงข้างต้นนี้

กรุณาระบุข้อมูลที่มีเครื่องหมาย * ให้ครบก่อน
เลขที่บัตรประชาชนนี้ มีข้อมูลการลงทะเบียนแล้ว