_______________________________________________________________________________________________

* หมายถึง จำเป็นต้องระบุข้อมูล
บันทึกข้อมูลส่วนตัว
 
วันที่อุทิศร่างกาย:
คำนำหน้าชื่อ*: กรุณาระบุคำนำหน้าชื่อ
ชื่อ*: กรุณาระบุชื่อ
นามสกุล*: กรุณาระบุนามสกุล
อายุ*: กรุณาระบุอายุเป็นตัวเลข กรุณาระบบอายุเป็นตัวเลข
เลขที่บัตรประชาชน/หรือเลขที่หนังสือเดินทาง*: กรุณาระบุเลขที่บัตร.กรุณาระบุรหัสบัตรประชาชนเป็นตัวเลข
ที่อยู่*: กรุณาระบุที่อยู่
เบอร์โทร:
E-mail:
บุคคลอ้างอิง:
ฌาปนกิจศพโดยวิธี:

กรุณาเลือกวิธีการฌาปนกิจศพ
 
             ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะอุทิศศพของข้าพเจ้าให้แก่ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย เพื่อการศึกษาฝึกทักษะหัตถการทางการแพทย์และการวิจัยและการรักษาทางการแพทย์ ข้าพเจ้ารับรองว่าขณะกรอกแบบฟอร์มอุทิศศพนี้ ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะดี ทุกประการ และยินยอม ให้โรงพยาบาลฯ ใช้ศพของข้าพเจ้า เพื่อการศึกษาฝึกทักษะหัตถการทางการแพทย์และ การวิจัย การรักษาทางการแพทย์ ของบุคลากรทางด้านการแพทย์และสาธารณสุข และเพื่อเก็บเนื้อเยื้อบางส่วนสำหรับการรักษาทางการแพทย์ ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าอุทิศร่างกาย ด้วยความสมัครใจ และไม่มีผู้ใดบังคับ ข่มขู่หรือหลอกลวงให้อุทิศร่างกายแต่อย่างใด เมื่อศึกษาเรียบร้อยแล้ว ข้าพเจ้ามีความประสงค์